ＢｌｕｅＭｏｏｎＣｌｕｂ代表 青木太郎殿
私は、ヨット「ＢｌｕｅＭｏｏｎ」に乗船するにあたり、乗船には以下の危険が含まれていることを認知していることを表明します。
１，予測できる出来ないにかかわらず、大きな波や風などの自然現象により、落水・障害・転覆・沈没の危険があること。
２，人工物（他船・岸壁・桟橋など）や自然物（暗礁・岩礁など）にかかわらず、衝突あるいは座礁して、落水・障害・転覆・沈没の危険があること。
３，操船者や責任者の過失、あるいは自分自身の過失により、落水・障害・転覆・沈没の危険があること。
４，上記の結果、自分自身に財産への損害・障害・後遺障害・死亡などが起きることがあること。
５，航行時、停泊時の区別無く、上記の危険が存在すること。
６，落水・転覆・沈没した場合、救助される確率よりも助からずに行方不明・死亡などに至る可能性がはるかに大きいこと。特に夜間航海での落水は絶望的な状況であること。
８，その性質上、怪我や急病時、近いところに医療機関がないことが多いこと。医療機関に搬送されるまで、陸上よりも遙かに時間がかかること。
９，一旦乗船したら、容易には下船できないこと。
免責同意書
私は航海に以上の危険が存在することを理解しています。そして出港直前まで船に乗らない自由があることを理解しています。その上で、乗船する際には自分の自由意志で乗船いたします。ですから、その結果自分自身の財産の喪失、障害、後遺障害、死亡などが生じても、船の船長・オーナーに対して損害賠償を初めとする一切の行為を行わないことを表明いたします。また、私の家族や私の相続権者もこれらの権利を放棄いたします。また、船長・オーナーが死亡した場合その遺族に対しても、同様に損害賠償をする権利を放棄いたします。
以上、全てを理解した上で自分自身の自由意志によって署名いたします。
氏名（楷書で） 生年月日
署名 署名した日