ＢｌｕｅＭｏｏｎＣｌｕｂ代表 青木太郎殿
ＢｌｕｅＭｏｏｎＣｌｕｂ入会申し込み書
私は、「危険の告知および免責同意書」を熟読し、それに納得し、ＢｌｕｅＭｏｏｎＣｌｕｂに入会を希望します。
氏名 （姓） ふりがな .
（名） ふりがな .
生年月日 年 月 日 血液型 型
住所 〒
メールアドレス
電話番号 携帯電話
緊急連絡先 名称 本人との関係 電話番号
署名
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取得済資格
・ＩＳＰＡ
デイスキッパー 取得日 年 月 日
コスタルスキッパー 取得日 年 月 日
アドバンススキッパー 取得日 年 月 日
・小型船舶操縦士 免許日 年 月 日 免許番号
・１級小型船舶操縦士 ・２級小型船舶操縦士 ・他
・無線免許 級海上特殊無線技士 免許日 年 月 日
級アマチュア無線技士 免許日 年 月 日
・応急手当法
・ＭＦＡ 有効期限 年 月 日
・日本赤十字社 有効期限 年 月 日
・消防庁 有効期限 年 月 日
・アメリカ心臓協会 有効期限 年 月 日
・その他（関係ありそうな資格や趣味や特技を書いてください）。また、ヨットに望むもの、ヨットに乗れる曜日や長期休みのパターンを書いて下さい。出港日の参考にします。